AMENORREA

DEFINICIÓN

Es la falta temporal o permanente de menstruaciones espontáneas durante la edad fértil sin presencia de factores fisiologicos.  

CLASIFICACIÓN

Podemos clasificar las amenorreas en forma general en fisiologicas y patológicas.

Dentro de las fisiologicas tenemos:

• Embarazo
• Prepubertad
• Lactancia materna
• Menopausia

Dentro de las patologicas:

• Primaria
• Secundaria

La primaria es la falta de la menstruación después de cumplir  los 16 años de edad si la mujer tiene caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años si no hay presencia de éstos.

La secundaria es la falta de la menstruación por más de tres ciclos consecutivos en una mujer que anteriormente presentaba ciclos menstruales normales, o por más de 6 meses en una mujer que

AMENORREA PRIMARIA

ETIOLOGIA

Es importante anotar que algunas de las causas de amenorrea primaria también lo pueden ser de la secundaria pues son causas adquiridas, por lo cual el tipo de amenorrea que se produzca depende de la edad a la cual se padece dicho trastorno etiológico.

CATEGORIA I: Se debe a una alteración funcional y orgánica en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, se caracteriza por  hipogonadotropismo (síndrome de Kallmann, en algunos tumores del SNC como el prolactinoma, estrés, anorexia, obesidad, ejercicio físico extremo) o normogonadotrópa (en las alteraciones anatómicas).

CATEGORIA II: Tenemos la presencia de mama hay ausencia congenita de  utero vagina ausente y ovario presente (como en el sindrome de Rokitansky),   hay insensibilidad androgenica.

CATEGORIA III: Se debe a alteraciones enzimáticas, cromosómicas o de receptores.  Un ejemplo claro son las alteraciones en la síntesis de andrógenos, los mosaicismos, la disgenesia gonadal, entre otras.

CATRGORIA IV: se debe a una alteración funcional y orgánica en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario.  Esta clasificación se basa en la secreción de gonadotropinas en hipergonadotrópa (como sucede en las anomalías genéticas, en la insuficiencia ovárica por causas físicas, metabólicas o autoinmunes, sindrome de ovario poliquisticos e hiperplasia suprarenal).

DIAGNÓSTICO

Amenorrea Primaria

. Anamnesis  y exploracion general ginecologica (estadificacion de la escala de Tanner)

. Determinación hormonales y pruebas analiticas de rutina (FSH, LH, Prolactina, Estradiol plasmatico, Testosterona, TSH, T4 libre

. Estudios radiograficos y de silla turca

. Estudios geneticos (cariotipo)

. Laparoscopia

. Test de reserva y Funsion hipofisiaria (test de GnRH, GRF, TRF)

TRATAMIENTO

Amenorrea Primaria

Los objetivos del tratamiento de la amenorrea primaria son:

• Corregir la patología de base.
• Desarrollar los caracteres sexuales secundarios en los pacientes con infantilismo sexuales.
• Lograr una talla adecuada.
• Establecer los ciclos menstruales y la ovulación en los casos que la paciente lo desee.
• Proporcionar asesoría psicológica en los casos necesarios.

4.1.1 Tratamiento Quirúrgico

Antes de iniciar cualquier tratamiento médico se debe corregir la patología orgánica asociada.

-          Indiferenciación sexual: Clitoridectomía y corrección del seno urogenital.

-          Disgenesia gonodal XY: Gonadectomía precoz.

-          Insensibilidad androgenita: Orquidectomía.

-          Síndrome de Rokitansky: Creación de una neovagina.

4.1.2  Tratamiento Médico

Existen varios esquemas de tratamiento, la escogencia del que se va a utilizar depende del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios de cada paciente y de su talla.

Terapia de sustitución:

La realizamos en pacientes con infantilismo sexual y talla baja.  Consiste en la administración de estrógenos a dosis bajas y en forma continua sin interrupción simulando una secreción tónica, se prescribe entonces valerato de estradiol 1 mg o estrógenos naturales conjugados 0.625 mg/dl, esto con la intención de que se desarrollen los caracteres sexuales secundarios sin acelerar los focos de osificación para que haya tanto un desarrollo mamario hasta alcanzar un Tanner III o IV y un crecimiento acelerado durante 2 a 3 años hasta que alcance la talla definitiva; cuando se alcanzan estos parámetros, se cambia la terapia continua a una cíclica a base de estrógenos en dosis proliferativas con valerato de estradiol 2 mg o estrógenos naturales conjugados 1.25 mg/día por tiempo indefinido, los últimos 14 días del ciclo se agrega un progestágeno como el acetato de medroxipogesterona 10 mg/día.

Terapia sintomática

Se realiza en pacientes con buen desarrollo de caracteres sexuales secundarios, con buen influjo estrogénico y no desean embarazo.  Consiste en la prescripción de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día del día 11 al 25 del ciclo, con esto se logra regularizar el ciclo menstrual, evitar la aparición de meno y metrorragias y de cambios malignos en el endometrio.  Si existe además hirsutismo y/o acné se trata con anticonceptivos orales como el acetato de ciproterona, o con espironolactona.

Terapia etiológica

Consiste en tratar la patología orgánica de base, por ende la terapia que se utilizará depende de cual es la causa, así en el intento por corregir el defecto primario se puede resecar los craneofaringiomas a través de un acceso transesfenoidal o de craneotomía según el tamaño del tumor con ayuda de radioterapia.  En la hiperplasia suprarrenal es necesario el uso de corticoides. En los casos de germinomas su tratamiento se basa en la radiación ionizante, en el prolactinoma e hiperprolactinemia puede ser opcional el tratamiento con bromocriptina. En algunos casos es necesario la creación de un grupo interdisciplinario compuesto por nutricionista, psiquiatra, oncólogos y ginecólogo para el tratamiento de la malnutrición, malabsorción, anorexia nerviosa, amenorrea de ejercicio físico, neoplasias y enfermedades crónicas en caso de que existieran.

AMENORREA SECUNDARIA

La clasificación de las amenorreas secundarias según la  OMS es la siguiente, la cual engloba todas las causas de la misma.

FALLA HIPOTÁLAMO HIPOFISARIA SIN TUMOR

-          Síndrome de Sheehan

-          Cirugía hipotálamo hipofisaria

-          Rayos X de hipotálamo e hipófisis              

DISFUNCIÓN HIPOTÁLAMO HIPOFISARIA CON PROLACTINA NORMAL

A.    OVARIO ANDROGÉNICO

-          Disfuncional

-          Hiperplasia suprarrenal del adulto

-          Obesidad

-          Estados de alarma

B.     FACTORES EXTRÍNSECOS

-          Amenorrea psicógena

-          Anorexia nerviosa

-          Pseudociesis

-          Enfermedades endocrinas extraováricas: tiroideas, suprarrenales

-          Enfermedades concomitantes

-          Tumores funcionantes del ovario

C.     FACTORES INTRÍNSECOS

-          Trauma craneano

-          Cirugía SNC

-          Post-irradiación

FALLA OVÁRICA

1. CONGÉNITA

-          Disgenesia gonadal (mosaicismo)

-          Ovario refractario

2. ADQUIRIDA

-          Enfermedad autoinmune

-          Postquimioterapia

-          Postirradiación

-          Postinfección

-          Tóxicos (tabaquismo)

-          Postoperatoria

ALTERACIÓN ADQUIRIDA DE ÚTERO Y VAGINA

A.    SINEQUIAS INTRAUTERINAS

-          Postinfección, postcuretaje en postaborto o en abortos

-          Postmiomectomía, postcesárea

-          Endometritis tuberculosa

B.            HISTERECTOMÍA

C.            IRRADIACIÓN

HIPERPROLACTINEMIA CON TUMOR

A.    PROLACTINOMA

HIPERPROLACTINEMIA SIN TUMOR

1. INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA DOPAMINA
1. Inducida por drogas

b.      Enfermedad del SNC

2. INHIBICIÓN DEL TRANSPORTE DE LA DOPAMINA
3. HIPERPLASIA DE LOS LACTÓTROPOS

-          Hipotiroidismo

-          Drogas (estrógenos)

4. ESTIMULACIÓN NEURAL

-          Cicatrices torácicas

-          DIU

TUMOR HIPOTALAMO-HIPOFISARIO CON PROLACTINA NORMAL

A.  Tumores Vasculares

B.  Granulomas

DIAGNOSTICO

Amenorrea Secundaria

Se han propuesto diversos esquemas para estos casos con el fin de identificarlas en el menor tiempo posible, como es el esquema terapéutico y con biopsia de endometrio. (Ver algoritmo)

TRATAMIENTO

Falla hipotálamo hipofisaria: De estos trastornos el más común es el trastorno de Sheehan, su tratamiento consiste en la sustitución hormonal inicialmente con estrógenos y progestágenos y luego se irán agregando hormonas tiroideas estrógenos y progestágenos cuando se necesario. Si la paciente desea tener hijos es necesario estimular directamente el ovario con gonadotropina aunque en algunos casos no es necesario.

Disfunción Hipotálamo – hipofisaria con prolactina normal: si la paciente desea el embarazo es necesario la ovulación con citrato de clomifeno con dosis de 50 mg desde el segundo al quinto día del ciclo y durante 5 días. Si no se presenta la ovulación se aumenta a 100 o 150 mg, si aun así no se obtienen resultados se utiliza la gonadotropina menopáusica humana. Para regularizar los ciclos menstruales se utiliza la medroxiprogesterona 10 mg al día del 21 al 25 día del ciclo o también 5 mg al día del 16 al 25.  Este tratamiento previene la hiperplasia endometrial y la hemorragia uterina disfuncionales. En caso de anorexia nerviosa su manejo será interdisciplinario e incluirá: psiquiatra, ginecólogo, nutricionista y trabajadora social. En caso  de pseudociesis el solo hecho de demostrar  que no se está embarazada las explicaciones del problema y el estudio de su infertilidad si es que existe la paciente reinicia nuevamente su ciclo. Si la amenorrea es secundaria a otra patología sistémica el tratamiento de la enfermedad de base desaparece la amenorrea.

Falla Ovárica: su tratamiento debe corregir las complicaciones del hipoestrogenismo a largo plazo con la osteoporosis y la enfermedad vascular, se recomienda dosis proliferativas de estrógenos y progestágenos en la segunda fase para contrarrestar los efectos de los estrógenos sobre la mama y el endometrio y evitar un cáncer en este último.