CLIMATERIO

Climaterio es la época de la vida femenina en que se verifica la transición de la madurez sexual a la senectud. Menopausia es la última menstruación. Que tiene lugar precisamente en la época climatérica. Es preciso decir que en la práctica ambos términos se confunden, de forma que incluso en publicaciones científicas se emplea el término de menopausia para definir esa época de la vida en que, como consecuencia del cese de la función ovárica, se producen una serie de cambios físicos y psíquicos en el organismo femenino, alguno de los cuales puede alcanzar una dimensión patológica y requerir tratamiento.

Desde un punto de vista descriptivo es bueno, sin embargo, aceptar que la menopausia es la última regla y que divide al climaterio en dos fases, premenopausia y posmenopausia. La duración del climaterio oscila entre 10 y 15 años abarcando la premenopausia un periodo de 3 a 5 años en el que se aprecian síntomas debidos a déficit de la función ovárica, mientras que la posmenopausia puede prolongarse entre 7 y 10 años, en los que existe posibilidad de síntomas carenciales antes de llegarse  a la estabilidad de la vejez. La época inmediatamente anterior y posterior al cese de la menstruación suele denominarse perimenopausia, periodo de 1 a 2 años en que la sintomatología es más acusada, aunque algunos hacen sinónimos los términos de perimenopausia y climaterio.

Aceptado que la menopausia es la última regla, su determinación es un diagnóstico retrospectivo. Como en la premenopausia pueden producirse alteraciones y retrasos menstruales, parece exigible para hablar de menopausia que la última regla, en época climatérica, vaya seguida por lo menos de un año de amenorrea. Si ulteriormente aparecen pequeñas hemorragias esporádicas seria más apropiado referirse a ellas como hemorragias posmenopáusicas.

En casos de menopausia artificial que no sea debida a castración quirúrgica o de otro tipo, sino que sea consecutiva a una extirpación del útero con conservación de los ovarios o a una ablación endometrial puede ser difícil establecer cuándo se produce el cese de la función ovárica. En general, en los casos de extirpación uterina, dicha función tiende a cesar algo antes de lo que hubiera sido habitual, por dificultades circulatorias de los ovarios restantes.

Desde el punto de vista funcional el climaterio es una etapa de transición semejante a la pubertad, de la misma manera que la menopausia podría equipararse, en el otro extremo de la vida sexual femenina, a la menarquia o primera regla.

La menopausia natural es en realidad un fenómeno programado. Como veremos más adelante, el envejecimiento del ovario es más precoz que el de Otros órganos endocrinos, por ejemplo, el testículo. Algunos procesos climatéricos tienen relación con la vejez, pero en realidad la senilidad es una etapa muy posterior a la de la menopausia.

La edad promedio de la menopausia se sitúa entre los 49 y 50 años, con amplias variaciones según localización geográfica, nivel social, antecedentes personales y familiares, etc. Puede hablarse de menopausia precoz cuando la última regla se produce antes de los 42 años y de menopausia tardía cuando existen menstruaciones después de los 55 años. Se admite en términos generales que, a diferencia de lo que sucede con la menarquia, la edad de la menopausia apenas ha registrado variaciones en lo que va de siglo.

De todas formas es muy posible que la edad media de la menopausia haya experimentado en España un leve retraso a medida que la expectativa de vida de la mujer (se calcula en 82 años para el año 2000) ha ido aumentando de forma espectacular. Ello significa que más de un tercio de la población femenina (más de 7 millones de mujeres en España) son posmenopáusicas Este hecho tiene una repercusión sanitaria de enorme importancia- el cese de la función ovárica se acompaña e un gran aumento de una serie de enfermedades (osteoporosis, hipertensión, enfermedades cardiovasculares (que son causantes de una elevada morbimortalidad y que pueden en parte ser prevenidas. No es de extrañar el interés que en los momentos actuales despierta entre el público y las autoridades sanitarias el estudio de estos fenómenos y la posible corrección de sus efectos negativos.

FISIOLOGÍA

Evolución de la función ovárica.

El fenómeno central del climaterio es el cese de la función ovárica, y la menopausia surge cuando la producción hormonal del ovario es insuficiente para hacer reaccionar al endometrio.

En los ovarios de  una niña recién nacida existen aproximadamente 2000000 folículos primordiales en las zonas corticales ováricas. La etapa de madurez sexual dura aproximadamente 30 años, y a lo largo de ellos se suceden los ciclos genitales (con las interrupciones que suponen los embarazos), de forma que, más a menos, 400 folículos llegan a madurar, liberándose a el ovocito y formándose el correspondiente cuerpo lúteo que se trasforma en corpus albicans.  Pero si en cada ciclo solo madura un folículo, son muchos los que, formado la cohorte folicular, comienza a desarrollarse y evolucionan  a la atresia cuando aquel toma la primacía los procesos que conducen a la atresia aceleran progresivamente y vienen determinados por la apoptosis, dependiente en parte de un déficit de factores de crecimiento: IGF-1 (similinsulina), EGF

(Epidérmico), FGFB  (fibroblasto tipo beta).

Ciertamente el envejecimiento ovárico comienza mucho antes de la menopausia. La capacidad óptima de fertilidad femenina empieza a declinar hacia los 30 años, siendo muy frecuente que la mujer sea infecunda después de los 40 años.  Expresión de este envejecimiento del ovario es la perdida de peso del órgano que se produce lentamente a partir de los 25 a 30 años en que presenta su máximo tamaño. El ovario atrófico de una anciana solo pesa una tercera parte del de la plena madurez sexual.  Esta reducción ponderal hay que atribuirla al inicio precoz de una esclerosis de los vasos hiliares, que se acentúa con el empeoramiento de la irrigación del órgano, y el aumento de tejido conjuntivo que crea los “cuerpos luteos ” Que se han ido formando.

Volviendo a la menopausia, hay que decir que para que esta se produzca no es necesario que se hayan agotado todos los folículos. En el ovario de la mujer posmenopáusica pueden encontrarse todavía algunos, pero su capacidad de reacción esta anulada y la liberación de gonadotropinas por la hipófisis ya siéndose cada vez más intensa pero sin éxito.

Ciclo genital y menstruación en la premenopausia 

Una constante mantenida por mayoría de las mujeres a través de toda su madurez sexual suele ser la regularidad de sus ciclos.  Pero unos años antes de menopausia se manifiestan alteraciones que afectan fundamentalmente a su duración. Se admite desde los estudios de Sherman y Korenman que alrededor de los 40 años se produce un acortamiento del ciclo (de unos 5 días para ciclos de 28 a 32 días), achacable a una disminución de la fase folicular, mientras permanecería la del cuerpo lúteo.  Después de lo 46 años pueden producirse reducciones adicionales de unos 2 días.

Duración de las fases del ciclo menstrual en diferentes edades    (Sherman y Korenman).

Edad	Fase folicular	Fase      luteinita	Total
18 - 40	16.9+/-3.7d	12.9+/-1.8d	28.0+/-3.6d
40 - 45	10.4+/-2.9d	15.0+/-0.9d	25.4+/-2.3d
46 - 51	8.5+/-2.8d	15.9+/1.3	d23.2+/-29d

El acortamiento de la fase folicular. Que desde luego no sucede siempre, seria achacable a un adelanto de la ovulación como consecuencia de una mayor liberación de FSH. Comienza entonces a darse una falta de armonía que va haciendo progresiva, entre los diferentes factores que gobiernan el proceso, pudiendo llegarse primero a la producción de cuerpos lúteos insuficientes, después a la ausencia de ovulación, y por fin a un descenso cada vez mas acusado de la síntesis de estradiol.

Aparece así en la premenopausia una fase de irregulidad de lo ciclos que pude ser mas notoria en unas mujeres que otras, compatibles incluso don la alternancia de ciclos ovuladotes y anovuladores. De hecho, diversos estudios han demostrado que, a una determinad edad, la población folicular es muy diferente de unas mujeres a otras, dependiendo ello quizá del hecho de que en el transcurso de desarrollo existe una selección natural que busca el aprovechamiento de los ovocitos mas capaces en el reclutamiento cíclico.

De todas formas, aproximadamente un 25% de las mujeres de 41 años y un 50% de las de 46 a 48 años tienen ciclos irregulares.  Los patrones clínicos de tales irregularidades son muy variados y dependen de las transformaciones que sufre el endometrio en respuesta a la débil acción estrogénica existente, acompañada o no del efecto antagonista de la progesterona. El endometrio adelgaza y se va atrofiando; el estroma es cada vez más escaso, y las células epiteliales cilíndricas se aplanan. Pero como la acción estrogénica puede ser continua y mal antagonizada, también pueden aparecer proliferaciones atípicas e hiperplasia endometriales.

Llega un momento en que la irregular función ovárica determina una producción estrogénica incapaz de producir cambios en el endometrio.  Se produce el cese de menstruaciones, la menopausia. Es posible que, tras unos meses de amenorrea, suceda un episodio de desarrollo folicular con producción de estradiol  suficiente para originar una respuesta endometrial y la consiguiente hemorragia. Alguna vez, incluso, se ha producido en estas circunstancias un ciclo bifásico y hasta un embarazo. Sin embargo es muy difícil que esto suceda, pues una secreción elevada  de FSH determina una maduración alterada del ovocito.

Pasado un tiempo tras la menopausia, todos los folículos restantes se tornan atrésicos.