HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

EMBARAZO ECTOPICO

Es la implantación y desarrollo de un ovulo fecundado en un sitio diferente a la cavidad endometrial.Tambien llamado ectociesis.

LOCALIZACIONES

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia a aumentado, pero la mortalidad ha disminuido debido al diagnostico precoz. El aumento se atribuye a:

·         Uso de antibióticos en EPI

·         Cirugía correctora

·         Técnicas de Reproducción Asistida

·         Métodos Anticonceptivos (DIU)

·         Diagnostico temprano

COLOMBIA (Cali)     1 x 210 embarazos.

FACTORES DE RIESGO

 LOCALIZACIONES:

Mujer embarazada espontáneamente             Mujer embarazada con tratamiento

                                                                                  Infertilidad in vitro

                      Ampular 79.6 %                                           

-Tubárica       Istmo     12.3 %                           -Tubárica   Ampular      92.7 %

(95- 98%)      Fimbria  6.2 %                              (82.2 %)      Cornual      7.3 %

                      Cornual  1.9 %

-Ovario 0.5%                                                      -Ovario 4.6 %

-Cavidad Abdominal 0.3 – 1.4 %                       -Cavidad Abdominal 4.6 %

-Cérvix 0.15 %                                                    -Cérvix 1.5 %

 FACTORES DE RIESGO

Factores de Alto Riesgo

• Cirugía Tubárica (7%)
• Esterilización Tubárica (2-5%)
• Antecedente de Embarazo Ectópico (10%)
• Uso de dispositivo intrauterino (DIU) (1%)

Factores de Moderado Riesgo

• Infecundidad (2%)
• EPI (50%)
• Infecciones genitales previas
• Múltiples compañeros sexuales

Factores de Bajo Riesgo

• Cirugía pélvica o abdominal
• Tabaquismo (0%)
• Duchas vaginales
• Abortos provocados
• Edad temprana de la primera relación sexual (Edad menor 18,mayor 35 años)

PATOGENIA

Relacionada con los factores de riesgo que causan:

1. Daño Tubárico

2. Alteración del transporte Embrionario

ETIOLOGIA

1. Factores que dificultan el camino del huevo:

-Salpingitis: Deteriora la actividad ciliar y motilidad tubárica.

-Apendicitis: Afecta secundariamente las trompas con producción de adherencias y acotaduras.

-Dispositivo intrauterino (DIU): Aumenta 6.6 veces el riesgo para Embarazo Ectopico.

-Adherencias Peritubaricas: Secundarias a una cirugía o infección postaborto.

-Cesárea Anterior: Se le asocia mayor riesgo para Embarazo Ectópico.

-Aborto inducido previo: Debido al incremento en la incidencia de salpingitis.

-Embarazo Ectópico Previo: Debido a inflamación previa.

-Anomalías Embrionarias de la Trompa: Divertículos, Aberturas accesorias e hipoplasia.

-Tumores: Miomas o masas anexiales que distorsionan la trompa.

-Tratamientos de Esterilidad: Quirúrgicos, Ligadura Tubárica, Técnicas de fecundación asistida (in vitro y transferencia embrionaria intrauterina).

2. Factores que favorecen la nidación en la Trompa:

-Endometriosis Tubárica: Por cierto quimiotactismo del endometrio Ectópico.

-Trasmigración del ovulo fecundado: Recorreria un trayecto mayor del normal al ser recogido por la trompa contralateral.

-Movilidad Tubárica Alterada: Se atribuye a cambios en el número y afinidad de receptores adrenérgicos en el músculo liso uterino y tubárico.

3. Factores dependientes del propio huevo:

-Anomalías genéticas del huevo: Mediante alteración en el momento de implantación o por un mayor volumen.

EVOLUCION

Depende de la localización

v  ECTÓPICO TUBARICO: Es posible la reabsorción espontánea.

-Ampular: Generalmente el huevo es expulsado a cavidad Abdominal con discreta hemorragia en el saco de Douglas: Aborto Tubárico.

-Istmico: Rotura tubárica precoz.

-Fimbrico: El huevo progresa hacia cavidad Abdominal evolucionando hacia embarazo ectópico abdominal secundario.

-Intersticial: Rotura Uterina.

v  ECTÓPICO OVARICO: Hacia rotura y Hemorragia.

v  ECTÓPICO ABDOMINAL:

Hay dos posibilidades: 1. La reimplantación continua a término y es viable. 2. El feto muere presentando momificación que adquiere consistencia pétrea (litopedion).

CUADRO CLINICO

Se distinguen  3 estadios clínicos:

1.      Asintomático: Fases inicial del E. Ectópico, no presencia de molestias duración depende del lugar de implantación y evolución.

2.      Oligosintomatico: Se presenta la triada clásica

-Dolor Abdominal 90 – 100 %

-Amenorrea Previa 75-95 %

-Hemorragia Vaginal 50-80 %

Otros síntomas: Mareo y sincope 20-35 %

3.      Shock: Presencia de hemoperitoneo, signos de irritación peritoneal, taquicardia, palidez, disnea.

EXAMEN FISICO:

·        Hipersensibilidad Abdominal (80-95%)

·        Hipersensibilidad Anexial (75-90%)

·        Tumor Anexial (50%)

·        Crecimiento uterino (40%)

DIAGNOSTICO

Se fundamenta en la realización de una historia clínica detallada, una exploración general y ginecológica y la ayuda de pruebas auxiliares:

1.        Niveles de Hormona Gonadotropina Coriónica Humana

Principal marcador endocrino del embarazo. Producida por el trofoblasto a partir del 6 día posfecundación, con una velocidad de duplicación en condiciones normales cada 48-72 hrs.

Ante presencia de Embarazo Ectopico, su producción no aumenta o es inferior al 66 % del valor previo.

-    15% embarazo normal no presenta aumento

-    10-12% de ectópicos tienen valores normales

2.        Determinación de Progesterona

Valores: Mayor a 25 ng/ml = Embarazo Viable

Menor a   5 ng/ml = Embarazo no Viable

Entre 5 y 25ng/ml = No concluyente

Actualmente no se usa por si sola como método diagnostico, se corrobora con el estudio de B-HCG y la ultrasonografía

3.        Ecografía o ultrasonografía

Técnica con una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnostico de gestación intrauterina, si la gestación es mayor a 5 semanas.

Detecta: Tumores Anexiales desde 10mm diámetro, valora cavidad endometrial y pélvica, y la presencia de liquido libre intraperitoneal.

Hallazgos Ecográficos de Embarazo Ectópico:

Directo:

Presencia de saco ovular con trofoblasto envolvente y embrión con latido cardiaco.

Indirecto:

• Ausencia de saco de gestación intrautero.
• Imagen de saco doble.
• Colección liquida en el fondo del saco de Douglas con espiculas.
• Masa pseudoquística en fosa iliaca

4.        Culdocentesis

Técnica que consiste en la punción del saco de Douglas, muy importante para la determinación de hemoperitoneo.

Ha caído en desuso, se reserva su utilidad en casos de urgencia o cuando se impida realizar ecografía.

Es positiva: Al obtener sangre oscura que no coagula (valor predictivo 80-95%)

Falsos Positivos: Quiste roto de ovario, Aborto espontáneo, Menstruación.

5.        Laparoscopia:

Técnica invasiva ideal para el diagnostico de Embarazo Ectópico y permite su tratamiento definitivo, útil cuando fallan otros métodos o hay duda en el diagnostico.

Asesora el pronóstico acerca de la fecundación futura de la mujer.

Sin embargo es una técnica costosa que requiere de experiencia  para el diagnostico y manejo y no se utiliza ante cuadros no agudos y la sospecha clínica de embarazo ectópico no roto.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-ABORTO INTRAUTERINO: La ecografía ayuda en el diagnostico y la determinación de B-HCG en un periodo mayor a 48 hr, apoyándonos en sucesivas ecografías y determinaciones de progesterona.

-MOLA HIDATIFORME: Imagen ecográfica característica (en copas de nieve) y niveles de B-HCG muy elevadas para la edad gestacional.

-ABDOMEN AGUDO: Agrupa todas las situaciones que se confundirían con Embarazos Ectópicos: torsión de quiste de ovario, apendicitis, rotura folicular, salpinguitis, etc.

TRATAMIENTO

Orientado a:

-Controlar la perdida sanguínea

-Estabilización Hemodinámica

-Preservación de la función respiratoria

El abordaje de Embarazo Ectópico incluye 3 opciones::

1. Tratamiento Expectante

2. Tratamiento Medico

3. Tratamiento Quirúrgico

1. TRATAMIENTO EXPECTANTE: Consiste en controlar la paciente clínicamente, con niveles de B-HCG hasta que se normalice (Puede durar 40 días), y ecografías seriadas.

Se realiza en casos de embarazo ectópico organizado, que se resuelven espontáneamente.

CRITERIOS PARA SU APLICACIÓN

1)      Pacientes Asintomaticas, hemodinamicamente estables.

2)      Tasa de B-HCG menor de 1000 mUl/mL y decreciente.

3)      Localización del Ectópico Tubárico

4)      Dimensiones del Ectópico menor de 2cm.

2. TRATAMIENTO MEDICO: Es la alternativa cuando el diagnostico se realiza precozmente y aun no se ha presentado la ruptura tubarica.Destinado a la disolución evacuación del tejido trofoblástico.

CANDIDATAS PARA MANEJO MEDICO:

Pacientes estables, sin alteraciones de sus signos vitales y cuyo embarazo no esta roto, con intereses de conservar la fertilidad futura.

PREPARADO MÁS UTILIZADO:

 Metrotexate MTX. Antagonista del acido fólico.

CRITERIOS PARA SU MANEJO:

Indicaciones Absolutas   

ü  Estabilidad Hemodinámica

ü  No signos de sangrado Activo

ü  Interés en fertilidad futura

ü  Riesgo para anestesia general

ü  Ausencia de contraindicaciones

ü  Amenorrea confiable mayor o igual a 5 semanas

ü  Ecografía pélvica sin evidencia de Embarazo intrauterino

ü  Diagnostico laparoscopico exacto

ü  Producto muerto

 Indicaciones Relativas  

ü  Masa no rota menor de 4 cm de dm sin embriocardia

ü  Masa no rota menor a 3.5 cm con embriocardia

ü  Niveles de B-HCG mayor a 6000 mUl/Ml

CONTRAINDICACIONES PARA SU  MANEJO

1.      Paciente con inestabilidad hemodinámica

2.      Anemia severa

3.      Masa anexial mayor a 5 cm

4.      Disfunción renal y hepática

5.      Lactancia

6.      Evidencia de inmunodeficiencia

7.      Alcoholismo

8.      Discrasia sanguínea

9.      Enfermedad pulmonar activa

ESQUEMAS DE APLICACIÓN

1)      Dosis seriadas: 1mg/Kg IM los días 1, 3, 5 ,7 del tratamiento Combinado con 0,1mg/kg de acido folinico los días 2, 4, 6 y 8.

2)      Dosis única: 1mg/Kg IM, cuando el tamaño del Ectópico es menor o igual a 3.5cm y la B-HCG es 3950 mUI/L. No se combina con el leucovorin.

3)      Aplicación Local (Intratubarica guiada por laparoscopia o ecografía) Método no muy aceptado ni difundido.

SEGUIMIENTO

Ø  Niveles de B-HCG, cada semana hasta que los niveles sean menores a 5 mU/Ml.

Ø  Control de tensión arterial, signos de irritación peritoneal, eliminación urinaria, pulso.

Ø  Evitar el coito, exploraciones ginecológicas y empleo de ecografía hasta la resolución del Embarazo Ectópico.

Ø  Si hay persistencia de tejido trofoblástico, se administra un ciclo repetido de Metrotexate.

EFECTOS COLATERALES DEL METROTEXATE

Cuando se utiliza a dosis baja y por corto tiempo se han informado efectos como: Nauseas, vómitos, estomatitis, diarrea, gastritis, vértigo.

4.                  TRATAMIENTO QUIRURGICO

Siempre la primera opción en pacientes hemodinámicamente inestables o que se visualice mediante ecografía un Embarazo Ectópico accidentado.La técnica de elección será la laparoscopia aunque también se utiliza la laparotomía. La opción más usada es la salpingectomia parcial (extirpación del fragmento o toda la trompa afectada), pero existen otras técnicas más conservadoras como son la expresión tubarica y la Salpingostomia lineal (en el borde libre). Realizar una u otra opción dependerá de la localización del Embarazo Ectópico y el stado actual del mismo, además de los deseos de gestación futura en la mujer.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

CONCEPTO.

La enfermedad trofoblástica gestacional está  conformada por un grupo de entidades, cuyo denominador  común es el antecedente de un embarazo, que hacen  relación con esta entre las cuales se encuentran incluidas mola completa la cual tiene como origen una alteración a nivel del cromosoma paterno. Aunque es una complicación rara, puede originarse en cualquier tipo de gestación incluyendo embarazo ectópico, aborto espontáneo, embarazo a término y producto de fertilización in-Vitro. Su constituyente histológico principal es tejido placentario y su comportamiento puede evolucionar benigna o malignamente según el tipo de tumor.

Al extremo benigno de este espectro está la placa o nódulo del sitio placentario que consiste en una reacción exagerada en el sitio de implantación placentaria y regresa espontáneamente.

Otra condición usualmente benigna es la mola hidatiforme, la cual se clasifica como parcial o completa y puede complicarse convirtiéndose en enfermedad persistente. Las molas parciales o completas pueden invadir el miometrio y se conocen como molas invasoras (corioadenoma destruens).

El extremo maligno de este espectro lo conforman el tumor trofoblástico del sitio placentario y el coriocarcinoma que produce metástasis en órganos distantes.

ETIOLOGÍA.

La causa de esta entidad es desconocida, pero se cree que tiene dos factores predisponentes principales:

1)      Embarazos en los extremos de la vida productiva (edad avanzada>40 años principalmente.

2)      Enfermedad molar previa, principalmente mola completa. Repite en 0.5 – 2.6% de los casos).

Parece obedecer a una gametogénesis y fecundación anormales.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ETG:

Benigna: (Mola hidatiforme, nódulo del sitio placentario):

-          Mola completa.

-          Mola parcial.

Maligna: (Mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio placentario):

-          No metastásica.

-          Metastásica: Buen pronóstico – sin factores de riesgo.

Mal pronóstico – con factores de riesgo.

La mola parcial en la cual se presenta alteración triploide.

-          Tumor trofoblástico del lecho placentario, el cual se encuentra formado por células intermedias del citotrofoblasto que se forman en donde se debe implantar la placenta, este tumor es muy raro.

-          Coriocarcinoma: pero no se va a especificar en este momento.

-          La enfermedad trofoblástica gestacional se presenta una anormalidad en las células del sincitio, lo cual estas no llegan a ser una proliferación en forma fisiológica comportándose como un tejido extraño para el cuerpo de la madre, se caracteriza por un conjunto de procesos malignos y benignos que alteran el comportamiento normal de la placenta (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional, en la cual se encuentra incluida la moda hidatiforme, con sus dos entidades ya mencionados, caracterizándose la mola hidatiforme como la lesión primordial del trofoblasto propiamente dicho.

PATOGENIA.

La mola hidatiforme es una tumefacción quística edematosa de las vellosidades coriales que abarca toda la placenta y el resto del complejo ocular.

Aspectos macroscópicos. Las vellosidades cambian su estructura a una hidropica, presentando un diámetro de 0.1 a 3 cm. adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de racimos de uvas. Al microscopio, en éste se presentan tres hallazgos degeneración hidrópica de las vellosidades, ausencia, pobreza de la vasculatura y poca proliferación trofoblástica.

La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa o

Clasifica 67% en la que su característica  es la falta de feto. Son totalmente avasculares en donde hay hiperplasia de cito y sincitiotrofoblasto.

La mola hidatiforme se clasifica en parcial y completa. Su diferencia radica en la presencia o no de tejido embrionario respectivamente.

a) Mola hidatiforme completa.  La mola completa es la más frecuente, son diploides (46XX; 46XY) y androgénicas con contenido genético exclusivamente proveniente del padre. Esto obedece a:

• Fertilización de un espermatozoide a un óvulo vacío, con sucesiva duplicación de material genético, 75%.
• Dispermia (fecundación de dos espermatozoides a un óvulo vacío 25%).

Este tipo de mola es más común en las menores de 20 años, que en las mayores de 40 años. De estas 15% - 20% progresan a mola invasora o a coriocarcinoma.

El segundo tipo de mola hidatiforme, la parcial 27%, se presenta una placenta con un buen desarrollo normal, la vellosidad puede ser normal o quística, la hiperplasia focal solo se presenta en una parte.  En algunos casos el feto puede estar presente pero el desarrollo de éste es anormal.  

b) Mola hidatiforme parcial.

El feto muere alrededor de las 8 semanas produciéndose aborto inevitable entre las 12 y 16 semanas. En algunos casos el feto sobrevive bien dentro del 2º trimestre, y el diagnóstico debe sospecharse por los hallazgos ecográficos  y el aumento excesivo de hCG  y alfa-feto proteína (AFP).

Las  molas parciales son triploides (69XXY: 69XXX: 33%) como consecuencia de uno de dos fenómenos posibles:

• Dispermia (fecundación de un óvulo por dos espermatozoides).
• Dignia (doble aporte materno al genoma de trofoblasto). Hay menor hiperplasia y un feto mejor preservado.

La progresión de estas molas a molas invasoras es de 4% al 11% produciendo metástasis.

ETIOPATOGENIA.

 No se conoce aún del embarazo molar, aunque algunos cambios que se presentan en la mola, desde el punto de vista semiológico son explicados por la hiperplasia que sufre el epitelio corial.

Características de mola parcial. Triploide 69XXY, 69XXX, 69XYY. Se puede presentar en diferentes orígenes: tanto paterno y materno. Embrión  presente (muerte precoz).

Notable fastoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades no hay necrosis celular mesenquimal.

-          La tumefacción es netamente focal es menos pronunciada y es más lenta.

-          Su vasculatura los capilares persistentes y son funcionamiento que tienden a desaparecer.

Mola completa: Diploide 46XX – 46 XY

- Es de origen paterno, ausencia de embrión, presenta unos contornos redondo u ovoide hay retraso en la moderación y se presenta necrosis de las células mesenquiales.

- La tumefacción es pronunciada todas sus vellosidades se encuentran afectadas.

- Vasculatura tienen a desaparecer.

Cuadro clínico

La mola Completa y la parcial, muestran síntomas a la 6 y entre las 9 y 14 semanas respectivamente.

Estas dos entidades producen cuadros clínico parecidos, siendo en la parcial menos manifiestos que en la mola completa, entre las manifestaciones clínicas encontramos:

a)      Preeclampsia – Eclampsia: se da de un 27 a 30% de todos los pacientes, aparece antes de las 20 semanas de gestación generalmente, aunque es mas precoz se aparición en la completa; hay hipertensión mas proteinuria importante, Hay que anotar que la eclampsia es poco frecuente. La etiología ha sido atribuida al mayor porcentaje de tejido trofoblástico, toxinas, proteínas fetales transmitidas a la madre, sobre distensión uterina acelerada entre otras.

b)      Hiperémesis gravidica: así como hay aumento en el número de tejido trofoblástico, hay aumento en los niveles de hCG a la cual se le atribuye la aparición de esta en 2 a 3 veces más su incidencia, otra teoría que se ha planteado es que se aumentan los niveles de toxina en el organismo materno que afectaran al oído.

c)      Hipertiroidismo: Este se puede presentar en un 7 a un 8% de todas las pacientes, y es causado por la similitud de a cadena alfa de la hCG con la TSH (Hormona Estimulante del Tiroides), lo cual se traduce en niveles levados de tiroxina y triyodotironina (T3 y T4). Estas pacientes pueden presentar taquicardia, sudoración, fibrilación, temblores, delirio, convulsiones, colapso cardiovascular. Estas pacientes pueden presentar también una tormenta tiroidea.

d)     Síntomas respiratorios: Que pueden ser secundarios a una embolia de tejido trofoblástico a pulmón o a una metástasis.

e)      Hemorragias: Esta puede ser una simple metrorragia de intensidad variable o aparecer también como una hemorragia. Esta es una característica que puede suceder hasta en el 80% de las pacientes por proliferación trofoblastica que lacera o desgasta las paredes de los vasos y los hace mas frágiles , esta se repetirá hasta que no sea evacuado el tejido trofoblástico, n algunas ocasiones el sangrado puede ir acompañado de la expulsión de vesículas molares.

f)       Fiebre: Esta puede ser ocasionada por el cuadro tiroideo, o por necrosis del tejido molar. Las infecciones son una entidad a descartar cuando aparece este signo.

g)      Embolización Trofoblastica: Es el paso de tejido Trofoblástico a la circulación materna y que se alojara en el pulmón o en otros sitios como arterias cerebrales, etc. Evento que ocasionara una sintomatología particular al lugar donde este enclavado, dificultad respiratoria si esta en pulmón y así de acuerdo al órgano afectado.

Examen Físico

Examen Vaginal

Al tacto vaginal normalmente habrá, Cuello abultado y delgado, a diferencia de un embarazo normal que no este en trabajo de parto donde el cuello debe estar duro y resistente

La Palpación bianual, nos puede permitir tocar en algunos casos los quistes tecaluteinicos; los que son secundarios, a un cuerpo luteo sobre estimulado por la hCG, estas pueden ser uní o bilaterales, y que pueden alcanzar hasta 15 cm y mas ocurriendo en un 25% de los casos. Si son mayores de 6 cm son un factor de riesgo para malignidad, estos deben involucionar en un periodo de 2 a 4 meses Luego de la expulsión de la mola.

En la inspección abdominal: se podrá encontrar un útero que en el 50% de las pacientes con mola completa, estará mayor que lo correspondiente a las semanas de amenorrea. En los casos de mola parcial 30% de los casos, el tamaño coincide con las semanas de amenorrea, en 2/3 el tamaño es menor que el esperado para las semanas de amenorrea y el resto son mayores que el esperado.

Podremos encontrar un útero blando, con un soplo uterino intenso y la ausencia de peloteo fetal.

Diagnostico

Aparte de la clínica y de los síntomas y signos mencionados, debemos tener en cuenta lo siguiente para un diagnostico mucho mas acertado.

El pilar diagnostico es la ecografía, sumada a la determinación de hCG. La ecografía se destaca por ser un método seguro, no invasivo y económico; además de que lo podemos repetir semanalmente si el diagnostico no es tan obvio, antes de tomar una decisión en caso dudoso.

En esta patologia se observara, la llamada tormenta de nieve o patrón en copos de nieve, por la presencia de las vesículas molares, también se puede ver los quistes tecaluteinicos, los cuales se recomiendan que se sean analizados para su posterior seguimiento.

Gonadotropina Corionica Humana (hCG): Esta es muy útil, pues el 75%  de los tumores trofoblasticos producen un cantidad excesiva de hCG, que sobrepasa los valores de un embarazo normal; la podremos encontrar en valores en sangre > 100.000 mUI y en orina de > 500.000 mUI/ml.

Curetaje: Este procedimiento, demostrara al raspado la salida de vesículas molares y así podrá ser diagnostico y terapéutico, por la evacuación de la mola. Este será realizado con la misma técnica del curetaje en aborto.

Laparoscopia: Esta servirá para evaluar otras estructuras pélvicas y algunas complicaciones, como la perforación uterina o la diseminación del tejido trofoblástico a otros tejidos.

Radiografía: Esta se usa para ver si hay metástasis a distancia u observar pulmones o algún otro estructura que creamos que se puede encontrar afectado

Diagnostico Diferencial

Se debe hacer con amenaza de aborto, embarazo gemelar, placenta previa, abrupto placentae, embarazo normal, embarazo gemelar, hidramnios.

Tratamiento

Aquí hay que ser cautelosos, pues un fenómeno dado por el paso de células trofoblasticas a la sangre de la madre, puede provocar una embolia masiva. Además, situaciones como  la preecalmpsia y el hipertiroidismo, nos pueden provocar sintomatología respiratoria u otras complicaciones.

Evacuación: La técnica ideal será el legrado por aspiración, para evacuar la mola sin lesionar al endometrio, pero este método no es asequible en todos los lugares de atención.

Curetaje: Este es la técnica mas utilizada y la mas complicada; pues se debe tener en cuanta, que  embarazos de mas de 10 semanas el útero se encontrara blando y es mas factible que se produzca una perforación uterina. Además en embarazos de  más de 12 semanas este tiene más riesgo de paso del tejido trofoblástico a la circulación materna. Si el embarazo es de menos de 12 semanas se hará dilatación y curetaje, en caso de ser mayor, antes de realizar el procedimiento se deberá hacer una exhaustiva valoración hemodinámica de la paciente y tener en cuanta las complicaciones antes mencionadas, en lo posible se deberá estar preparado con un equipo de laparotomía en caso de una complicación.

Luego del legrado, se recomienda colocar una infusión a la paciente con oxitócina 10 a 20 unidades en 500 cc de hartman y pasar a goteo rápido para mejorar el tono de ese útero. Otra recomendación aquí es la instauración de antibiótico terapia, por la manipulación y la instrumentación a la que es sometida la paciente, en este caso se recomienda; ampicilina v.o. 500mg C/6 horas por 7 u 8 días, Clindamicina 300mg v.o. C/12 horas por 7 días, metronidazol 500mg v.o. cada 8 horas por 7 días (asociado con ampicilina a la dosis comentada). En caso de alergia a los betalactamicos se pueden utilizar Macrolidos (Eritromicina 500mg C/8 horas)

En estas pacientes el manejo con líquidos debe ser de acuerdo al estado hemodinámico y a las perdidas que haya tenido; así tendremos pacientes que no perderán el 15% de su volemia, como algunas pacientes puede llegar en shock. Así su manejo con líquidos será diferente.

En las mujeres con paridad satisfecha, se recomienda evaluar junto con la paciente la posibilidad de una histerectomía.

Quimioterapia: Esta se puede hacer profilácticamente para reducir el tamaño de la mola y evitar la diseminación a otros órganos.

La quimioterapia esta indicada en mola de alto riesgo, estas molas son las que pueden presentar cualquiera de los siguientes factores.

• Edad mayor de 40 años.
• hCG >100.000 mUI.
• Quistes tecaluteinicos  > 6 cm.
• Tamaño uterino desproporcionado a las sem de amenorrea.,
• CID
• Tumor Trofoblástico previo
• Hipertiroidismo.

Anticoncepción

No se ha demostrado que aumente el riesgo de mola, de hecho por ser una patologia que puede repetir, nos ayuda  a planificar como mínimo 6 meses o hasta que se logren niveles negativos de hCG en sangre. Algunas escuelas mencionan el beneficio de la anticoncepción durante un año.

Seguimiento

Este se hace con mediciones seriadas de hCG semanalmente durante un mes, luego se harán cada mes por un periodo de 6 meses y luego cada 2 meses hasta completar el año, si durante los controles obtenemos 3 valores seguidos negativos de gonadotropinas podemos dar un parte de tranquilidad  a la paciente; pero si de lo contrario encontramos valores que se elevan o que se mantiene en meseta debemos hablar de una mola persistente.

El examen pélvico se realizara en cada visita de la paciente a la consulta.

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ABORTO

DEFINICION

La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20 semanas. 

Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto como la interrupción de un embarazo menor de 20 semanas o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos.

Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a semana de gestación, y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestación.

El aborto puede ser: espontáneo o inducido, (provocado).

Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos.

Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto habitual.

La  pérdida   recurrente del embarazo se clasifica como:

Primaria, Si la paciente nunca ha tenido un producto viable.

Secundaria, si la madre ha tenido un bebé, antes de las pérdidas consecutivas del embarazo.

  

En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontáneos, se inicia la investigación como una perdida recurrente, pues los

Hallazgos suelen ser muy similares a los que han tenido mas perdidas.  Las parejas con una historia de  tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%.

ETIOLOGÍA

La gran mayoría de los abortos espontáneos se deben a anormalidades cromosómicas y  morfológicas de los gametos, embriones, o fetos, incompatibles con un desarrollo normal.

Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestación se encuentran anomalías cromosómicas en 50-60% de los casos; la mitad de estas anomalías cromosómicas son trisomías (en particular trisomia 16), aproximadamente un cuarto son monosomías X (cariotipo 45, X0); también se encuentran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalías cromosómicas  (Ver Tabla Nº 1).

En abortos espontáneos tardíos (mayores de 12 semanas de gestación), la incidencia relativa de las anormalidades cromosómicas disminuye a aproximadamente 5%.

Otras causas de aborto espontáneo son las siguientes: anormalidades anatómicas del aparato genital materno (útero unicorne, útero bicorne, útero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas);

Enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lúteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la diabetes mellitus no controlada.

Enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso,  las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutrición.

 Infecciones maternas como sífilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunológicos: tales como la isoinmunización Rh, la incompatibilidad

ABO o del sistema Kell; factores tóxicos como el uso de antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo y traumatismos por lesión directa sobre el útero en gestaciones del segundo trimestre.

Los casos de pérdida recurrente del embarazo, aun cuando se realicen cariotipos de alta resolución, el número de desarreglos que se diagnóstica es mayor. Los desórdenes endocrinos, las alteraciones autoinmunes, las anomalías Müllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con pérdida recurrente de la gestación.

CUADRO CLÍNICO

Dolor hipogástrico intermitente y sangrado, después de retraso menstrual o amenorrea, o en quien se ha hecho previamente el diagnóstico de embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7-l0 días después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico.

En condiciones normales se encuentra una duplicación de la concentración de hCG en el suero materno cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden antes de la octava semana de gestación, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable.

Por otra parte,  estudios ecográficos con equipos de alta resolución, permiten visualizar  vía transabdominal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas Post-concepción) como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro).

A la sexta semana aparece el reborde trofoblástico y a la séptima semana de gestación se puede observar la actividad cardiaca del embrión, lo cual comprueba la vitalidad del fruto de la concepción.

También se puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1 mm/día. Cuando se realiza ultrasonido por vía transvaginal estos hallazgos se encuentran aproximadamente una semana antes de las fechas mencionadas.

Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido para obtener una mayor precisión diagnóstica.

Cuando los niveles séricos de hCG son del orden de 5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya un saco gestacional con la ecografía transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de HCG se encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestación de mal pronóstico o un embarazo ectópico.

En la actualidad también se ha dado importancia a la determinación única de la concentración de progesterona cuando se investiga el pronóstico de un embarazo. Una concentración de progesterona por debajo de 15 ng/ mL se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronóstico y con embarazo ectópico. No se requiere seguimiento de esta hormona en la investigación subsiguiente.

CLASIFICACIÓN:

AMENAZA DE ABORTO

La amenaza de aborto consiste en un

cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual, una de las definiciones mas aceptadas es la que plantea el doctor Cifuentes que es la conocida regla de 3 (tres contracciones en 30 minutos de 30mmHg).

Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.

El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor. En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo.

El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico. En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantación baja.

Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y curetaje.  Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su curso. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto en tres cuadros clínicos:

·         el aborto retenido

·         el aborto incompleto

·         el aborto completo.

Conducta.

1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal.

2. Determinación de HCG seriada cada 48 a 72 horas.

3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama, (en decúbito lateral izquierdo), hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo, se continúa con el siguiente paso.

4. Abstención del coito.

5. Administrar sedantes uterinos (tocolíticos como Nifedipino a dosis de 10 – 30 mg. Vía oral en los primeros 30 minutos, y esperar respuesta).

Si  persisten las contracciones dolorosas, el uso de AINES como indometacina, diclofenaco o aspirina permiten además una ayuda para el manejo del dolor y la relajación uterina.

6. Procurar tranquilizar a la paciente (con ansiolíticos como: las Benzodiacepinas Diazepam 1 tab de 10 mg VO. o de 5-10 mg IV dosis única diaria.) y a sus familiares.

Tratamiento médico.

Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto.

1. Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.

2. Sí la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar reposo absoluto, y hacer seguimiento cada 2 semanas por ecografía, hasta aproximar a las 37 semanas de gestación.

3. En caso de comprobarse insuficiencia luteínica, administrar progesterona natural de 200-400 mg cada 12 horas hasta la semana 12.

ABORTO EN CURSO

Se define como aborto en curso inminente al cuadro clínico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervical y sangrado de origen uterino. Y las membranas ovulares se encuentran íntegras.

El tratamiento consiste en hidratación, administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario, de lo contrario debemos yugular las contracciones, tranquilizar a la paciente siempre y cuando la dilatación del cuello sea menor de 4cm y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina.

Conducta.

1. Hospitalización inmediata de la paciente.

2. Revisión de los exámenes de laboratorio.

3. Solicitar  hemograma, y pedir hemoclasificación.

Si se trata de un aborto de primer trimestre:

1. Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si es posible constatación ecográfica posterior de la evacuación uterina.

2. Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectópico. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos.

Aborto del segundo trimestre:

1. Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe una dinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer). Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina. En lo posible evitar el uso de las legras.

ABORTO RETENIDO

En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y en embarazos del segundo trimestre, acabalgamiento de los huesos del cráneo. El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz;    por esta razón, para el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto  retenido solamente a aquel que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina.

Conducta en el tratamiento del aborto retenido.

Depende de la edad gestacional y del tamaño uterino.

 En embarazos tempranos consiste en:

1. la evacuación del útero mediante dilatación y legrado.

2. En gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas)

a) Debe llevarse a cabo la maduración cervical con prostaglandinas, 400 μgm dosis única (misoprostol Cytocec ® tab. Por 100 y 200 μgm).

b) La inducción con oxitocina. La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL.

La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas.  Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares.

ABORTO INCOMPLETO

Se denomina aborto incompleto al cuadro clínico caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la concepción.

Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en:

1. completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina.

La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales. En estos casos el tratamiento consiste en:

1. Hidratar la paciente, Lactato Ringer / SS 0.9 % iniciar con 500 cc. Seguir con 100 cc/ kg / hora.

2. Reforzar la actividad uterina con  oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto.

3. Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina.

Conducta.

1. Hospitalización.

2. Ordenar hemograma,hemoclasificación y serología.

Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxitòcico simultáneo.

Los cuidados posteriores incluyen:

• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación uterina.

• Globulina anti D en las pacientes Rh negativas.

• Efectuar un adecuado soporte psicológico. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos:

• No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas.

• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida hemática.

• Control en consulta externa a las 4-6 semanas.

ABORTO COMPLETO

Se denomina aborto completo a la situación en la cual hay expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares.

Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo.

Tratamiento.

Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observación, solamente, confirmación por ecografía y si se considera necesario, el seguimiento de la HCG seriada.

Aborto séptico.

Cuando existe infección en mayor o menor grado, y en consecuencia el cuadro clínico será leve o severo, de acuerdo a la severidad del cuadro clínico  el aborto séptico se clasifica en cuatro grupos:

Aborto séptico en grado I.

La infección se localiza en cavidad uterina, produciendo endometritis y miometritis.

Tratamiento:

1. Hospitalizar.

2. Reposición de líquidos y electrolitos.

3. Penicilina Procaínica 800.000 UI c/12 horas o Penicilina cristalina IV 5.000.000 UI c/4h durante 48 horas PPSS. Cuando existe alergia, reemplazar por aminoglucósidos de 3-5mg/kg/día.

4. Legrado uterino instrumental tan pronto esté afebril, con toma de muestra para cultivo y antibiograma. En los abortos afebriles se realiza legrado uterino y se cubre con Ampicilina 500 mg cada 6 horas V.O.

5. Analgésicos cada 6 horas. (Ibuprofeno 400-600 mg c/ 8 H.)

6. Observación de la evolución de la paciente.

Aborto séptico en grado II.

Cuando la infección se extiende a las trompas, produciendo salpingitis.

Tratamiento: Es el mismo que el anterior más Gentamicina 3-5 mg/Kg./día. Vigilar función renal.

Si no hay mejoría o hay perturbación uterina, se realizará laparotomía y se llamará a cirujano general.  El piosalping y el absceso tubárico ameritan laparotomía.

Aborto séptico en grado III.

 Cuando existe peritonitis generalizada.

Tratamiento:

1. Penicilina cristalina 5.000.000 UI IV cada 4 horas PPSS.

2. Metronidazol IV 500 mg c/6h.

3. Se realizará el legrado uterino instrumental a las seis horas de iniciada la antibiótico-terapia  si está la paciente afebril.

4. Si no hay mejoría a las 24 horas  o existe ruptura uterina, masa pélvica o infección por Clostridium  Welchi, son indicaciones de laparotomía inmediata.

5. Si la coloración uterina es normal se conservará el útero mucho más si se  trata de una mujer joven.

6. Si hay perforación se sutura, previo reavivamiento de los bordes.

7. Lavado peritoneal cuidadoso, desprendiendo de las placas fibrino-purulentas  sin lesionar la serosa y se riega Kanamicina 1 gramo.

8. Se realiza cierre primario de laparotomía dejando un tubo rígido  como drenaje por el fondo de saco de Douglas (colpotomía). Si existe piosalping o absceso tubárico, se extirpa solamente éste.

Las coloraciones del útero blancuzco pálido, grisáceo o negruzco son indicaciones para histerectomía total; las dos últimas coloraciones son de pésimo pronóstico.

Aborto séptico en grado IV:

Cuando existe uno o más de los siguientes signos: celulitis pélvica, septicemia, shock séptico, IRA y CID.

Tratamiento:

1. Cateterización de venas (subclavia, humeral, safena interna) para control de presión venosa central.

2. Que el antibiótico carezca de efecto nefrotóxico, que sea bactericida y bacteriostático.

3. En la insuficiencia renal aguda: fase anúrica, administrar dosis bajas y espaciadas de antibióticos para evitar efectos acumulativos y pedir interconsulta a nefrología.( usar formula de administración de antibióticos en IRC,  Creatinina por 8 = nùmero de horas de intervalo para la administración del medicamento.)

4. Hidratación ya mencionada.

5. Corticoides: Dosis única de 6 a 8 gramos de hidrocortisona o dexametasona.

6. Digitálicos: Es útil su empleo en insuficiencia cardiaca congestiva.

7. Clorpromazina a dosis fraccionadas de 5 mg, cada 5 minutos hasta completar 25 mg IV.

8. Antitoxina tetánica: a dosis de 4500 UI y suero antigangrenoso en caso que lo amerite.