A través de la historia clínica se establece la relación medico-paciente con la identificación de factores de riesgo e información diagnostica para brindar beneficio en salud de óptima calidad.
Los elementos más importantes son la confiabilidad, privacidad con la identificación, antecedentes familiares, pubarca, fecha de menopausia, entre otros, además del motivo de consulta, que dentro de los más frecuentes encontramos hemorragia y dolor.
Se averigua cuidadosamente por la sintomatología asociada y no asociada mediante la revisión por sistemas.
En cuanto a la exploración física se inspeccionan fascies, la forma, volumen del abdomen, la distribución del vello, la altura uterina y la vascularizacion. Se evalúa talla y el peso.
Se utiliza la palpación profunda y superficial para recoger datos con relación al tamaño, movilidad y sensibilidad. Si el útero es grávido y mayor de 28 semanas se realizan las maniobras de Leopold que nos indica la presentación (la parte del polo fetal que ocupa el fondo uterino), situación (es la relación entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto) posición (es la relación entre el dorso fetal con el lado izquierdo o derecho de la madre) y encajamiento.
A la auscultación la ausencia de ruidos intestinales son señal de obstrucción o íleo.
Se valoran signos vitales, glándulas, cardiopulmonar y columna vertebral.
En cuanto al examen ginecológico será lo más completo posible según la edad de la paciente, se practica con ésta acostada, se valoran mamas por cuadrante, ganglios axilares, si hay simetría y cambios en la piel. En caso de hallar masa se le enseña a la paciente el autoexamen para vigilancia periódica.
En cuanto al examen genital se observa distribución del vello, lesiones en vulva, se revisa vagina a través de espéculoscopia con la observación del cuello, paredes vaginales, presencia de flujo, la relajación del piso pélvico y si hay prolapso; con el examen bimanual se delimitan anexos y ligamentos.
VULVA
Encontramos:
1. Hematoma vulvar: puede ser uni o bilateral, como consecuencias de traumatismos (incluidos los del parto) ocurre en los labios mayores generalmente
2. Elefantiasis vulvar: hay hipertrofia cutánea por estasis venosa y linfática.
3. Glándulas de bartholino: el hallazgo más frecuente es el absceso e inicialmente se manifiesta como una masa ovalada en el tercio inferior del labio mayor, es más frecuente en la glándula derecha que la izquierda, suele transformarse en quiste.
4. Quiste de nuck: poco común, se origina en la porción inguinal del ligamento redondo, y se manifiesta allí como una masa palpable indolora.
VAGINA
Características de las paredes: contextura, aspereza, blandura, endurecimiento, tumefacción, relajación. Cicatrices o deformidades, estrechez o amplitud de la luz, dolor y temperatura, presencia de exudados. Podemos además explorar la base de la vejiga, el tabique recto vaginal y el recto, características del piso pélvico
CUELLO
Se evalùa: Posición, Dirección, Forma y Tamaño, Consistencia, Sensibilidad, Movilidad.
PALPACION BIMANUAL O ABDOMINOVAGINAL
La palpación bicombinada representa la piedra angular del diagnostico.
Para hablar de la palpación abdominovaginal primero tenemos que hablar de la palpación abdominal y de la palpación vaginal de manera independiente, en cuanto a la palpación del abdomen, tenemos que decir que se debe realizar con una idea clara de lo que posiblemente podríamos encontrar, motivo por el cual hay que tener presente que las masas de origen tumoral en ginecología serian, el embarazo, el mioma uterino, el quiste ovárico, entre otras. Estos ayudan a diagnosticar en cada uno de los elementos del sistema reproductor femenino.
Respecto a los anexos, ovario y trompa de Falopio se busca colocando la mano interna a nivel de los ángulos uterinos y el dedo vaginal en el fondo del saco correspondiente, el ovario se mostraría como una masa redondeada que resbala y escapa en nuestros dedos.
EXAMEN RECTAL
Este examen debe considerarse dentro del examen del abdomen y ginecológico ya que aporta información valiosa, se realiza de forma uni o bidigital la palpación rectoabdominal y rectovaginal
Dentro de los principales motivos de consulta encontramos la hemorragia como signo de funcionamiento anormal del útero, se presenta en distinta época de cada ciclo menstrual, oligomenorrea o polimenorrea; en cuanto a cantidad hipomenorrea, menorragia; en cuanto a duración hipermenorrea.
Las causas obstétricas dentro de la hemorragia tenemos:
v Las del primer trimestre: embarazo ectópico, abortos, enfermedad trofoblàstica.
v El segundo trimestre: placenta previa y abrupto placentae.
v Tercer trimestre: vasos previos.
Después del parto las causas de hemorragia son las asociadas a hipotonía y atonía uterina, acretismo placentario e iatrogénia por traumas en el canal genital.
En el puerperio sangrados por desgarros en el perinè y rafias del introito vaginal.
Entre las causas sistémicas tenemos púrpura, enfermedad de Von Willebrand.
Posterior a la menopausia se da el sangrado por pólipos, lesiones benignas y malignas.
El dolor como manifestación principal se averigua: forma de comienzo, duración, localización, factores asociados que lo exacerban o alivian. En ginecología los dolores más frecuentes son cefalea, dolor abdominal, mamario, pélvico agudo, pélvico crónico (mayor de 3 meses) y se debe establecer el diagnostico diferencial con patología tipo abdominal y psiquiatricas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS PALPABLES EN EL EXAMEN ABDOMINAL.
El reto que nos plantea la masa abdomino-pélvica a los ginecólogos empieza por el diagnóstico clínico. Los síntomas son muy inespecíficos, desde ligeras molestias abdominales, sensación de peso o distensión abdominal hasta síntomas de origen gastrointestinal, urinarios o incluso endocrinos.
Es una de las quejas principales en la consulta ginecoobstetrica, puede ser el hallazgo por parte de la paciente de la presencia de una masa en hemiabdomen inferior y esta puede ser la manifestación de diversas enfermedades benignas o malignas, tanto de órganos genitales como extragenitales.
El examen físico permite descubrir o descartar desordenes en otros aparatos y sistemas, pero el objetivo final del examen físico ante el hallazgo de una masa es el examen local del abdomen y de los órganos genitales externos e internos. Este examen se hace con los cuatro componentes del examen como son inspección, palpación, percusión y auscultación, complementado con diversos métodos auxiliares de diagnóstico. De esta forma acercarnos de alguna manera a una posible etiología ya que esta sintomatología puede ser por diversas causas.
Vamos a comenzar hablando de examen abdominal, como se dijo anteriormente es elemento diagnóstico fundamental para la evaluación de las masas palpables. La exploración clínica supone un paso fundamental en el abordaje diagnóstico donde se obtiene una sensibilidad del 93% con una especificidad del 63%.
INSPECCION
Cuando a través del examen físico hallamos detectado la presencia de una masa, debemos buscar:
1. Localización
2. Forma
3. Tamaño
4. Consistencia
5. Contorno
6. Movilidad respiratoria
7. Sensibilidad.
8. Relación con los órganos vecinos
9. Relación con la pared abdominal
10. Presencia de pulso
Sin dejar de lado la importancia de la PERCUSION y la AUSCULTACION
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MASAS ABDOMINALES
MASAS DE ORIGEN PARIETAL.
Los tumores parietales dan lugar a una masa circunscrita, móvil con la pared e inseparable de ella, sin conexión con órganos profundos y de sonido mate sobre un fondo claro.
Para diferenciar una masa parietal de una intraabdominal se invita a la paciente a que contraiga la pared abdominal en posición semisentada sostenida. Si la masa se conserva palpable y a la vez movilizable, es intradérmica o subcutánea, si sigue palpable pero pierde su movilidad se encuentra en la capa musculo-aponeurótica; si es menos palpable o desaparece es intraabdominal.
MASAS DE ORIGEN PERITONEAL.
La mayoría son colecciones serosas, sanguíneas o purulentas que pueden producir gran tensión y en ocasiones dar la impresión de que hubiera una masa. La peritonitis tuberculosa o de otro origen, generalizada o localizada, es una causa común; también la ascitis enquistada, generalmente tuberculosa, o más frecuentemente la ascitis libre de cualquier origen.
MASAS DE ORIGEN INTESTINAL.
La distensión gaseosa, sumada a la laxitud de la pared, produce abultamiento uniforme y timpanismo. Los bolos fecales se confunden a menudo con blastomas. Su sitio más común es el asa sigmoidea. Suelen ser de forma esférica o cilíndrica, continua o en rosario y presentan límites netos.
POR AUMENTO DE VOLUMEN DE UN ÓRGANO DETERMINADO
Casi todos los órganos abdominales deben tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial.
POR NEOPLASIAS ABDOMINALES
La tumoración abdomino-pélvica puede ser de origen ginecológico, urinario, intestinal, retroperitoneal y otros. Cuando se sospecha una masa ginecológica el diagnóstico diferencial sigue siendo muy amplio y va a depender en gran medida de la edad de la paciente y de la imagen ecográfica. La sospecha de malignidad se ve aumentada en la mujer premenárquica y en la posmenopáusica.
MASAS UTERINAS
1. Con respecto a su situación, lo hace preferentemente en el hipogastrio
2. Cuando le imprimimos movimientos a la masa en su polo superior, éstos son transmitidos al cérvix.
3. Cuando desplazamos la masa, en dirección hacia la línea media del abdomen, manteniendo localizado el cuello uterino, también se aleja éste de la mano exploradora, si permanece en su sitio, sin desplazarse, comprobaremos que la masa no hace parte del cuerpo uterino.
MASAS PARAUTERINAS
Pueden estar separadas del útero en forma muy neta o bien, por su tamaño o localización, ser tan contigua que da la impresión de formar parte del mismo. La mayoría de las masas parauterinas se encuentran a los lados izquierdos o derecho del útero menos frecuentemente por detrás de él y rara vez por delante.
MASAS DE ORIGEN OVARICO
Generalmente son redondos y lisos, su tamaño es variable y depende de su movilidad; cuando se encuentra en la pelvis menor puede ocupar el espacio lateral y posterior a la izquierda o derecha del útero.
MASAS DE ORIGEN TUBARICO
Son extremadamente raras y casi siempre corresponden a procesos infecciosos o gestacionales, la acumulación de material purulento en su interior distiende la trompa y le confiere una forma de huso y consistencia quistica renitente.
MASAS DEL LIGAMENTO ANCHO
Estos tumores no son tan comunes, pero ofrecen las características precisas que con tan solo el examen físico se puede hacer diagnóstico en la mayoría de los casos. Corresponden a tumores originados en el paraoóforo o resto embrionario de tubulillos mesonéfricos, situado en el ligamento ancho junto al útero (quiste ovárico), o fibromas subserosos del útero cuyo pediculo ha desaparecido y han migrado a hojas del ligamento ancho o a fibromas originados directamente entre dichas hojas, indiferenciables, en la practica, de otros tumores.
MASAS DE ORIGEN EXTRAGENITAL
Las masas de origen extragenital de acuerdo con el lugar de aparición puede decirse que son provenientes tanto de genitales externos como internos.
DISTOPIAS UTERINAS
Son trastornos que se relacionan con la ubicación del útero en la cavidad pélvica. Para ello debemos conocer las nociones de posición, versión y flexión del útero
TIPOS DE DISTOPIAS UTERINAS:
Variaciones de la posición: son menos frecuentes, estas se presentan por que el útero pierde su posición habitual por desplazamiento producido por una gestación ortotopica en desarrollo, por una fibro-matosis o un proceso neoplásico o infeccioso.
1. Anteposición:
2. Retroposición.
3. Latero posición
4. Elevación
5. Descenso
Variaciones de la versión: Cuando el útero gira en torno a un plano que pasa por el istmo pero los ejes longitudinales del cuerpo y del cuello conservan su misma relación.
1. Ante versión
2. Retroversión
3. Latero versión
Variaciones de la flexión: corresponde a alteraciones de la relación entre el eje longitudinal del cuerpo uterino y del cuello,
1. Hiperanteflexion
2. Retroflexión
3. Lateroflexion
FLUJO VAGINAL
Como se dijo anteriormente la presencia de masas puede ser debido a diversas etiologías, por lo que se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial de las masas palpables en abdomen.
Las masas de importancia en gineco-obstetricia son aquellas que se originan en la pelvis.
Los fluidos vaginales son absolutamente normales, varían de mujer a mujer, según su edad y también según el periodo del ciclo menstrual, pero cualquier cambio en su consistencia, color, olor, cantidad, textura, puede ser indicativo de que algo esta sucediendo, que esta causando anormalidades. La vagina es una cavidad fisiológicamente húmeda, ya que contiene las secreciones de las glándulas vestibulares y endocervicales, del cervix y sus paredes, y las células vaginales vertidas desde el útero, cervix y las paredes de la vagina, la cantidad y carácter de esta descarga cambian sobre el curso del ciclo y a lo largo de la vida de la mujer. La vagina produce líquido para mantener saludable la zona de los genitales, estos líquidos limpian la vagina y ayudan también a luchar contra las infecciones. Muchas mujeres no comprenden el funcionamiento normal de su cuerpo y confunden el fluido normal de su cuerpo con infecciones, sobretodo en adolescentes y adultas jóvenes.
El flujo vaginal constituye una de las consultas mas frecuentes en ginecología, puede tener causas infecciosas y no infecciosas. Hay factores que pueden contribuir a que se presente el flujo vaginal anormal, como lo son:
· Duchas vaginales frecuentes. Las mujeres aumentan el riesgo de infecciones por hongos si las hacen más de una vez por mes. [Las mujeres no deberían hacerse duchas vaginales al menos que un doctor se las prescriba.].
· Uso de irritantes químicos en la vagina.
· Ropa jeans ajustados, trajes de baño húmedos, ropa interior de nylon, y medibachas (pantyhoses)
· Exceso de peso.
· Uso de antibióticos
· Inmunidad deprimida
· Diabetes
Las tres infecciones más frecuentemente asociadas a flujo vaginal son: La vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candidiasis; con menor frecuencia: la infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
DIAGNOSTICOS MAS FRECUENTES EN LA EDAD REPRODUCTIVA
Vaginosis bacteriana, Cervicitis, Candidiasis, Trichomoniasis, Mucorrea cervical (Mucorrea o flujo blanco – gris, Gonorrea).
AYUDAS DIAGNOSTICAS EN LA EVALUACION DE LA PACIENTE GINECOOBSTETRA
1. Especuloscopia.
2. Citologia exfoliativa.
3. Colposcopia.
4. Biopsias: Se toman generalmente de mama, vulva, vagina, cuello y endometrio.
5 Curetaje.
6 Ecografía.
7 Histeroscopia
8 Histerosalpingográfía
9 Laparoscopia
10 Tomografía axial computarizada
11 Resonancia magnetica
12 Laparoscopia
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