RETENCIÓN PLACENTARIA
ETOLOGIA
- Atonía uterina
- Embarazo gemelar
- Polihidramnios
- Miomas
- Malformaciones
- Anomalías Placentarias
- Inserción poco habitual de la placenta
- Partos espontáneos
CLINICA
Ausencia de sangrado y de dolor que caracteriza la expulsión de la placenta y aumento del volumen del útero por acumulación de sangre en su interior.
TRATAMIENTO
ü Si luego de 45 minutos la placenta no se ha expulsado se realiza:
ü Inicialmente masaje externo del útero.
ü Uso de oxitócicos.
ü Tracción controlada del cordón umbilical:
Se pinza el cordón umbilical cerca del periné con una pinza de esponjas. Entonces cuando se de una contracción fuerte del útero, con una mano se traccionará el cordón umbilical y simultáneamente con la otra mano por encima del pubis de la mujer se aplicará tracción en sentido contrario para evitar la inversión uterina.
ü Si lo anterior no da resultado, se procederá a la extracción manual de la placenta: Se realiza bajo anestesia general, se aplica una dosis única de antibiótico profiláctico (Ampicilina 1 gr I.V)
ü Se sostiene el cordón umbilical con una pinza. Con una mano se hala con delicadeza el cordón umbilical y la otra mano, provista de guantes largos estériles que lleguen hasta el codo, se introduce en la vagina hacia arriba y adentro de la cavidad uterina guiada por el cordón. Luego la mano que sostenía el cordón, lo suelta y se colocará hacia arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del útero y ejercer una contracción durante la remoción de la placenta y prevenir la inversión uterina.
ü La mano que se encuentra dentro de la cavidad uterina, una vez localizado el borde lateral de la placenta, con los dedos firmemente unidos y con el borde cubital se va desprendiendo lentamente todo el lecho placentario hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina; una vez desprendida se sostiene la placenta y se retira lentamente la mano del útero arrastrando con ella la placenta y con la otra mano se continúa aplicando tracción al fondo del útero empujándolo en sentido opuesto al de la mano que se está retirando.
ü Luego se palpará el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que se ha extraído todo el tejido placentario.
ü Se administra oxitocina 20 unidades en 1 litro de solución salina normal o lactato de Ringer a razón de 60 gotas; se le pide a un ayudante que masajee el fondo del útero para estimular la contracción uterina tónica.
ü En caso que se presente sangrado profuso se administra ergotamina 0,2 mg I.M.
ü Por último se examina la placenta para valorar su integridad.
ANILLOS DE CONTRACCIÓN
DEFINICIÓN
Se debe a la contractura de la zona circular del útero que impide la salida de la placenta.
En su mayoría se da por una inadecuada administración de drogas oxitócicas en especial las derivadas del cornezuelo de centeno.
CLINICA
Se da la salida de sangre a chorros intermitentes, al tacto intrauterino, se palpa el anillo muscular grueso que no se relaja.
TRATAMIENTO
Extracción inmediata de la placenta por medio del alumbramiento manual bajo anestesia general; en caso que no sea posible hacer entrar toda la mano en el útero, se extraerá la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, un fórceps oval o una cureta gruesa.
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIEMTO
DEFINICIÓN
Es la pérdida sanguínea mayor de 500 ml o que sea clínicamente significativa durante las primeras 24 horas después del parto.
ETIOLOGIA
- Ruptura uterina
- Lesiones del tracto genital
- Desprendimiento parcial de la placenta
- Retención de restos
CLINICA:
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TRATAMIENTO
Manejo general: Lo constituye la prevención especialmente en mujeres gestantes con factores de riesgo como:
ü Multiparidad
ü Sobredistensión uterina
ü Trabajo de parto prolongado
Igualmente la revisión uterina se debe realizar en las siguientes condiciones:
ü Sangrado vaginal postparto con o sin hipotonía.
ü Parto pretérmino < 34 semanas.
ü Obito fetal.
ü Alumbramiento incompleto.
ü Aborto > 12 semanas.
Lo ideal para prevenir las hemorragias intra o post-parto es tener acceso a una vía venosa, contar con paraclínicos de la paciente y así reservar sangre del tipo de la paciente y el recurso humano disponible.
Manejo del cuadro agudo:
ü Realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente: Pulso, tensión arterial, respiración, temperatura.
ü Masajear el útero para expulsar la sangre y coágulos retenidos.
ü Administración de cristaloides i.v.
ü Administrar oxitocina 10 u i.m.
ü Sonda vesical.
ü Verificación de la expulsión de la placenta y examinar su integridad.
ü Examinar el cuello uterino, vagina, perineo para buscar desgarros.
ü Después que el sangrado ha sido controlado, determinar valores de hemoglobina o hematocrito para verificar si hay anemia.
ü Si la hemoglobina es < 7 g/dl, hematocrito < 20% se realiza transfusión sanguínea más hierro vía oral y ácido fólico por 3 meses.
ü Si la hemoglobina es de 7 – 11 g/dl se administra hierro oral + ácido fólico por 6 meses.
Manejo de la atonía uterina:
· Masaje uterino:
ü Bolsa de arena en el fondo
ü Medicamentos oxitócicos; se pueden administrar juntos o en forma secuencial:
P Oxitocina: 30 mU/min. La dosis máxima no debe superar 3 litros de líquidos IV que contengan oxitocina.
P 15-metilprostaglandina F2a: 0,25 mg I.M. dosis máxima de 2 mg (8 dosis).
Si el sangrado continúa:
· Transfundir según la necesidad.
· Verificar nuevamente la integridad placentaria.
Si el sangrado continúa:
· Se realiza la compresión bimanual del útero:
- Provisto de guantes estériles, se introduce una mano en la vagina y se forma un puño:
* Se coloca el puño en el fondo de saco anterior y se aplica presión contra la pared anterior del útero;
* Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrás del útero, aplicando presión contra la pared posterior del útero;
* Se mantiene la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción del útero.
· Como alternativa, se puede comprimir la aorta abdominal con el puño cerrado.
- El punto a comprimir está justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.
- Con la otra mano se palpa el pulso femoral durante la compresión, si el pulso es palpable la presión ejercida por el puño es inadecuada y debe mejorarse la presión ejercida.
- Se mantiene la compresión hasta lograr el control del sangrado.
Si el sangrado continúa:
· Se puede realizar la ligadura de las arterias uterina y uteroovárica.
· Si la hemorragia potencialmente mortal continúa después de la ligadura, se debe realizar una histerectomía subtotal.
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